Họ tên trẻ: Ngày tháng năm sinh
Phụ huynh thực hiện: Cha/ mẹ/ người khác Ngày tháng năm khám
BẢNG M-CHAT TẦM SOÁT TỰ KỶ Ở TRẺ 16-30 THÁNG
1 |
Trẻ có thích thú khi được đu đưa hoặc nhảy lên đầu gối bạn? |
|
KHÔNG |
2 |
Trẻ quan tâm đến trẻ khác không? |
|
KHÔNG |
3 |
Trẻ có thích leo trèo, leo cầu thang không? |
|
KHÔNG |
4 |
Trẻ có thích chơi ú òa hoặc tìm một đồ vật không? |
|
KHÔNG |
5 |
Trẻ có chơi giả bộ. Ví dụ: nói chuyện điện thoại hoặc chăm sóc búp bê, hoặc trò chơi giả bộ khác không? |
|
KHÔNG |
6 |
Trẻ có sử dụng ngón trỏ để chỉ hoặc để xin điều gì không? |
|
KHÔNG |
7 |
Trẻ có chỉ bằng ngón trỏ để chỉ sự quan tâm về điều gì không? |
|
KHÔNG |
8 |
Trẻ có chơi một cách thích ứng với đồ chơi nhỏ (xe hơi, hình khối) mà không bỏ chúng vào miệng, thao tác chúng hoặc ném chúng không? |
|
KHÔNG |
9 |
Trẻ có đưa cho bạn những đồ vật hoặc đồ chơi để chỉ cho bạn không? |
|
KHÔNG |
10 |
Trẻ có nhìn vào mắt bạn hơn 1-2 giây không? |
|
KHÔNG |
11 |
Trẻ có vẻ quá nhạy cảm với tiếng động không? (ví dụ: bịt tai) |
CÓ |
|
12 |
Trẻ có cười để đáp lại nụ cười của bạn không? |
|
KHÔNG |
13 |
Trẻ có bắt chước bạn không? |
|
KHÔNG |
14 |
Trẻ có đáp ứng khi bạn gọi tên trẻ không? |
|
KHÔNG |
15 |
Khi bạn chỉ một đồ chơi trong phòng, trẻ có nhìn theo không? |
|
KHÔNG |
16 |
Trẻ có đi được không? |
|
KHÔNG |
17 |
Trẻ có nhìn những đồ vật mà bạn nhìn không? |
|
KHÔNG |
18 |
Trẻ có làm những cử động bất thường của ngón tay gần mặt trẻ không? |
CÓ |
|
19 |
Trẻ có làm bạn chú ý đến sinh hoạt của trẻ không? |
|
KHÔNG |
20 |
Có bao giờ bạn nghĩ con của bạn bị điếc không? |
CÓ |
|
21 |
Trẻ có hiểu điều người khác nói không? |
|
KHÔNG |
22 |
Đôi khi trẻ có nhìn đăm đăm điều gì hoặc đi lang thang không chủ đích không? |
CÓ |
|
23 |
Trẻ có nhìn mặt bạn để kiểm tra phản ứng của bạn khi đối diện với điều không quen thuộc không? |
|
KHÔNG |
Đánh dấu nếu cha mẹ cho câu trả lời như trên
Trẻ thất bại nếu có tối thiểu 2 dấu hiệu in đậm được đánh dấu hoặc tối thiểu 3 dấu hiệu trong tổng số các dấu hiệu.
Trân trọng.
CLB Sống Cùng Tự Kỷ
www.songcungtuky.org